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Dois-je m’affilier à une mutualité pour obtenir le remboursement de mes frais médicaux ?
Pour obtenir le remboursement de vos dépenses en soins de santé, vous devez vous inscrire auprès d’une mutualité ou auprès d’un office régional de la Caisse Auxiliaire d’Assurance Maladie-Invalidité (CAAMI), un établissement public qui preste des services similaires aux mutualités en ce qui concerne l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités.
ROLE DES ORGANISMES ASSUREURS
Les mutualités remboursent à leurs membres, sous certaines conditions, une partie de leurs frais médicaux. En outre, elles prévoient une série d’autres interventions financières, par exemple :
- une indemnité en cas d’incapacité de travail ou d’invalidité pour cause de maladie ou d’accident survenu dans la sphère privée ;
- une indemnité pendant le congé de maternité ;
- une indemnité pendant le congé de paternité (prolongée en cas d’hospitalisation de plus longue durée ou de décès de la mère) ;
- une indemnité pendant le congé d’adoption ;
- une allocation pour frais funéraires.
En cas d’accident du travail ou de maladie professionnelle, ce sont respectivement l’entreprise d’assurances de l’employeur et le Fonds des accidents du travail dans certains cas qui interviennent ou le Fonds des maladies professionnelles.
Les mutualités sont contrôlées par l’INAMI (Institut national d’assurance maladie-invalidité) en ce qui concerne l’assurance obligatoire soins de santé.
ASSURANCE OBLIGATOIRE SOINS DE SANTE
Grâce à l’assurance obligatoire soins de santé, vous êtes remboursé en totalité ou en partie de vos frais médicaux : médecins, dentistes, kinés, accouchements, médicaments, hospitalisations, etc. Toutes les prestations de santé qui sont remboursables figurent sur une liste appelée nomenclature. Chaque prestation est accompagnée d’un code auquel correspondent un prix d’honoraires réclamés par le dispensateur de soins et un montant de remboursement octroyé par la mutualité. Il existe aussi une liste pour les médicaments.
CAS PARTICULIERS DE REMBOURSEMENT
Certaines personnes obtiennent un remboursement plus élevé de l'assurance obligatoire soins de santé :
- les bénéficiaires de l’intervention majorée (BIM) c’est-à-dire les personnes bénéficiant d’une aide ou d’un revenu d’intégration du CPAS, de la garantie de revenus aux personnes âgées (Grapa) ou encore d’une allocation pour personnes handicapées ; pour ceux-ci le statut BIM est octroyé automatiquement. D’autres personnes, telles que les invalides et les pensionnés, peuvent aussi en bénéficier si elles ne dépassent pas certains plafonds de revenus déterminés par la loi.
- Le statut OMNIO permet aussi de bénéficier de remboursements plus élevés. Ce statut vise les ménages ayant de faibles revenus : il faudra donc prouver que les revenus bruts du ménage sont inférieurs à un montant légalement déterminé.
- Le Maximum à facturer (MAF) garantit à chaque famille qu’elle ne devra pas dépenser plus qu’un certain montant par année pour ses soins de santé. A noter que les personnes bénéficiant déjà du statut BIM ont droit à un plafond de dépenses beaucoup moins élevées.
ASSURANCE COMPLEMENTAIRE
L’assurance complémentaire permet d’être remboursé pour des prestations non couvertes par le régime légal : services d’accueil pour la petite enfance, assistance à l’étranger, soutien à la convalescence, frais de prévention dentaire (orthodontie), d’optique (lunettes, lentilles de contact), etc.
Auprès des mutualités, l’assurance complémentaire est obligatoire pour tous les titulaires. L’offre en matière d’assurance complémentaire ainsi que le montant de la cotisation varie d’une mutualité à l’autre.
La CAAMI, en revanche, ne propose pas d’assurance complémentaire : son rôle se limite à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités.
Adressez-vous à votre mutualité.
Fonds des accidents du travail
Rue du Trône 100
1050 Bruxelles
Tél. 02 506 84 11
www.faofat.fgov.be
Fonds des maladies professionnelles
Avenue de l’Astronomie 1
1210 Bruxelles
Tél. 02 226 62 11
www.fmp-fbz.fgov.be
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