Remboursement des frais médicaux

Je vais chez le médecin et à la pharmacie. Je suis généralement remboursé d'une partie seulement de mes frais. Pourquoi ?

Seules les prestations de santé qui figurent sur une liste préétablie, appelée nomenclature, font l’objet d’un remboursement. Le montant du remboursement varie essentiellement selon la nature de la prestation et le statut du bénéficiaire.

Exemples :

consultation d’un médecin généraliste agréé conventionné (sans dossier médical global) : remboursement d’environ 70 % pour les bénéficiaires ordinaires (90 % pour les bénéficiaires d’une intervention majorée). Si le médecin généraliste vous envoie vers un spécialiste (11 spécialités sont concernées, notamment la pédiatrie) et que vous disposez d’un dossier médical global, vous payez un ticket modérateur réduit : 2 euros de moins si vous bénéficiez d’une intervention majorée et 5 euros de moins si vous êtes un bénéficiaire ordinaire. Vous ne recevez toutefois cette réduction qu’une fois par année civile par spécialité ;
consultation d’un pédiatre conventionné : remboursement de 60 % pour les bénéficiaires ordinaires (85 % pour les bénéficiaires de l’intervention majorée, avec paiement d’environ 2,60 euros de ticket modérateur).

TICKET MODERATEUR ET TIERS PAYANT
Deux modes d’intervention de l’assurance soins de santé coexistent :

en règle générale, le remboursement des frais de santé se fait a posteriori. Le patient paie le dispensateur de soins de son choix, qui lui remet une attestation sur laquelle est mentionnée la prestation qui a été effectuée. Le patient remet ensuite cette attestation à son organisme assureur (mutualité) pour obtenir un remboursement. Généralement, le remboursement n’est que partiel : une intervention personnelle, appelée ticket modérateur, reste à charge du patient ;
le système du tiers payant est une alternative au remboursement a posteriori. Il est obligatoire dans les hôpitaux. L’hôpital envoie au patient une facture qui reprend le coût global des soins reçus mais le patient ne paie que le montant qui correspond à son intervention personnelle, à savoir le ticket modérateur, ainsi que les suppléments éventuels. L’hôpital envoie également une facture à l’organisme assureur du patient. Cet organisme paiera directement à l’hôpital le montant qui correspond à l’intervention de l’assurance soins de santé. Le régime du tiers payant existe aussi dans le secteur ambulatoire (= hors institution de soins) mais sous certaines conditions et au bénéfice de certaines catégories de la population.

En ce qui concerne les médicaments, le système est assez semblable. Une liste des médicaments faisant l’objet d’un remboursement existe. Le patient qui se rend dans une pharmacie pour acheter des médicaments remboursables prescrits par son médecin ne paiera qu’une partie du prix total du médicament (= son intervention personnelle ou ticket modérateur), s’il remplit les conditions réglementaires (notamment, s’il présente sa carte SIS qui atteste qu’il est en ordre d’assurabilité).

Si vous travaillez ou comptez travailler hors de l’Espace Economique Européen (qui comprend les pays membres de l’Union européenne, la Norvège, l’Islande et le Liechtenstein) et de la Suisse, vous pouvez, en vous affiliant auprès de l’Office de Sécurité Sociale d’Outre-mer (OSSOM), obtenir notamment le remboursement des frais médicaux en Belgique comme à l’étranger.

Adressez-vous à votre mutualité.

Office de Sécurité Sociale d’Outre-mer (OSSOM)
Avenue Louise 194
1050 Bruxelles
Tél. 02 642 05 11
info@ossom.fgov.be
www.ossom.be